Begleiteingriffe: warum die Knorpel-OP selten allein kommt

Der schönste neue Knorpel hält nicht, wenn die Kräfte, die ihn geschädigt haben, weiter auf ihn einwirken. Deshalb werden bei einer Knorpeltherapie fast immer die Ursachen im Umfeld mitbehandelt: eine schiefe Beinachse, ein fehlender Meniskus, ein instabiles Band oder ein Schaden im Knochen unter dem Knorpel. Diese Begleiteingriffe entscheiden oft mehr über den Erfolg als das Knorpelverfahren selbst. Das gilt für alle Gelenke, an Knie, Hüfte und Sprunggelenk jeweils mit eigenen typischen Ursachen.

Auf dieser Seite:

Kniegelenk: Achskorrektur · Meniskus · Bandstabilisierung · Kniescheibe · Subchondraler Knochenaufbau

Hüfte: Impingement, Dysplasie und Labrum

Sprunggelenk: Instabilität und Fehlstellung

Warum das Umfeld über den Erfolg entscheidet

Ein Gelenk ist ein Zusammenspiel aus Knorpel, Knochen, Menisken, Bändern und Muskulatur. Ist eine dieser Strukturen gestört, entsteht eine Fehlbelastung, die den Knorpel auf Dauer schädigt, und die eine frische Knorpelreparatur genauso wieder zerstören würde. Studien zeigen deutlich: Wird die Begleitpathologie nicht korrigiert, fallen die Ergebnisse der Knorpeltherapie deutlich schlechter aus. [1, 2] Wie oft eine solche Ursache vorliegt, hängt vom Gelenk ab: an der Hüfte fast immer, am Knie über der Hälfte und am Sprunggelenk häufig. [1]

Deshalb gehört zu jeder Knorpeloperation eine gründliche Umfelddiagnostik (beim Knie einschließlich Ganzbeinröntgen zur Achsbestimmung). Was dabei auffällt, wird nach Möglichkeit im selben Eingriff mitbehandelt. Wie diese Umfeldfaktoren zusammenhängen, steht auch unter Prinzipien und Knorpelschaden und Arthrose.

Am Kniegelenk

Am Kniegelenk sind fünf Begleiteingriffe entscheidend: die Beinachse, der Meniskus, die Bänder, die Kniescheibe und der Knochen unter dem Knorpel.

Achskorrektur: die häufigste Begleitmaßnahme

Der häufigste Begleiteingriff ist die Korrektur der Beinachse. Steht das Bein in O- oder X-Stellung, lastet das Gewicht einseitig auf einem Gelenkabschnitt, genau dort entsteht der Schaden, und dort würde auch eine Reparatur wieder überlastet. Über eine Umstellungsosteotomie wird die Achse deshalb neutral wiederhergestellt, sodass die Last wieder gleichmäßig verteilt ist und die Knorpelreparatur geschützt wird.

Wichtig zur Abgrenzung: Geht es nicht um den Schutz einer Knorpelreparatur, sondern um die Behandlung einer bereits bestehenden einseitigen Arthrose, wird die Achse bewusst leicht überkorrigiert, um das kranke Kompartiment zu entlasten. Diese eigenständige Anwendung, samt Brace-Test, ist unter Umstellungsosteotomien beschrieben. Dieselbe Operation, aber ein anderes Ziel: hier neutral (Schutz), dort überkorrigiert (Entlastung).

Meniskus: der Stoßdämpfer des Gelenks

Der Meniskus verteilt die Last und dämpft Stöße. Fehlt er teilweise oder funktionell, etwa nach einer ausgedehnten Entfernung –, steigt der Druck auf den Knorpel stark an. Deshalb wird der Meniskus nach Möglichkeit erhalten oder repariert (genäht/refixiert); bei funktionellem Verlust kommt in ausgewählten Fällen ein Meniskusersatz (Transplantation) infrage. Ohne einen funktionierenden Meniskus ist der langfristige Erfolg einer Knorpeltherapie gefährdet. Ein neuerer Befund: Bei jugendlichen Knorpel-Knochen-Läsionen der Oberschenkelrolle kann eine Instabilität des Meniskusvorderhorns ursächlich sein, ihre Stabilisierung (Meniskopexie) kann solche Läsionen sogar zur Ausheilung bringen; die Begleitpathologie sollte daher gezielt gesucht werden. [9]

Bandstabilisierung: ohne Stabilität kein Halt

Ist das Gelenk instabil, etwa nach einem Kreuzband- oder Seitenbandriss oder bei wiederkehrender Kniescheibenverrenkung –, wirken bei jedem Schritt Scherkräfte auf den Knorpel, die eine Reparatur immer wieder lösen. Solche Instabilitäten müssen deshalb beseitigt werden, etwa durch eine Bandrekonstruktion (Kreuzband, Seitenband) oder eine Stabilisierung der Kniescheibe (MPFL-Plastik). Erst ein stabiles Gelenk gibt der Knorpelreparatur den nötigen Halt.

Kniescheibe: knöcherne Korrekturen bei Instabilität

Eine chronische Patellainstabilität (habituelle Patellaluxation) ist ein komplexes Krankheitsbild und muss sorgfältig abgeklärt werden, meist mit mehreren bildgebenden Verfahren wie Röntgen, CT und MRT (siehe Diagnostik).

Die Ursachen sind meist knöcherne Fehlbildungen, die dazu führen, dass die Kniescheibe nach außen aus ihrer Gleitrinne springt. Im Wesentlichen sind das:

• Ausgeprägtes X-Bein (Valgus): Ein hoher Kraftvektor zieht die Kniescheibe nach außen (lateral).
• Innenrotationsfehlstellung des Oberschenkels: Die Gleitrinne steht zu weit innen (medial), sodass die Kniescheibe über die Sehne relativ nach außen gezogen wird.
• Zu weit außen liegender Ansatz der Kniescheibensehne (Tuberositas tibiae): Die Sehne zieht die Kniescheibe verstärkt nach außen.

Diese Ursachen werden gezielt behoben: das X-Bein über eine achskorrigierende Umstellungsosteotomie, die Innenrotationsfehlstellung über eine meist suprakondyläre Derotationsosteotomie, der zu weit außen liegende Sehnenansatz über eine Versetzung der Tuberositas tibiae nach innen (Medialisierung). Ergänzend stabilisiert eine MPFL-Plastik die Kniescheibe auf der Weichteilseite. Welche Fehlanlage vorliegt, lässt sich mit MRT oder CT genau vermessen (siehe Diagnostik).

Häufig müssen aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes mehrere Eingriffe erfolgen, um alle Ursachen zu beseitigen, manchmal auch zusammen mit einer Trochleaplastik, der Vertiefung einer zu flachen Gleitrinne (genau genommen eine eigenständige, primäre Fehlbildung). [5, 6, 7, 8]

Subchondraler Knochenaufbau: das Fundament unter dem Knorpel

Reicht ein Schaden bis in den Knochen unter dem Knorpel (osteochondraler Defekt) oder finden sich dort Zysten oder ein anhaltendes Knochenmarködem, muss dieses Fundament mitbehandelt werden. Beim subchondralen Knochenaufbau wird der Knochendefekt zunächst mit körpereigenem Knochen aufgefüllt (Spongiosa oder kortikospongiöse Zylinder, z. B. vom Beckenkamm), bevor die Knorpelschicht mit einem der Knorpelverfahren verschlossen wird.

Wichtig: Der subchondrale Knochenaufbau wird nie allein durchgeführt, sondern immer zusammen mit einer Knorpeltherapie, deshalb steht er hier bei den Begleiteingriffen. Die Fachgesellschaft empfiehlt, den Knochen bereits ab kleinen Substanzdefekten (etwa 2–3 mm) oder bei Zysten/Sklerose konsequent mitzubehandeln. [3, 4]

Für die schonende, knochensparende Vorbereitung des Knochenbetts und der Defektränder kommen zunehmend diamantbesetzte Fräsen zum Einsatz; in Deutschland verfügbar sind hier das Diamond-Bone-Cutting-System (DBCS) von Articomed und das SDI-System von BoneArtis (mehr dazu unter Knorpel-Knochen-Transplantation).

+  Für medizinisch Interessierte: Wann welcher Begleiteingriff

• Achse: Planung per Ganzbeinröntgen; bei Achskorrektur zum Schutz einer Reparatur wird eine neutrale Tragachse angestrebt (im Unterschied zur Überkorrektur bei unikompartimenteller Arthrose, siehe Umstellungsosteotomien).
• Meniskus: Priorität auf Erhalt/Refixation; Meniskustransplantation bei symptomatischem funktionellem Verlust im betroffenen Kompartiment.
• Bänder: Rekonstruktion von Kreuz-/Seitenbändern bzw. patellofemorale Stabilisierung (z. B. MPFL) vor oder zeitgleich mit der Knorpeltherapie. Bei knöchernen Ursachen einer Patellainstabilität zusätzlich Trochleaplastik (Trochleadysplasie) und/oder Derotationsosteotomie (erhöhte femorale Antetorsion), in schweren Fällen kombiniert. [5, 6, 7, 8]
• Subchondraler Knochen: Adressierung ab Substanzverlust ~2–3 mm bzw. bei Zysten/Sklerose; Optionen: autologe Spongiosaplastik oder kortikospongiöse Zylinder bzw. ein Knochenblock aus Beckenkamm, distalem Oberschenkel (Femur) oder oberem Schienbein (proximaler Tibia). Diese bieten dank ihres kortikalen Anteils eine stabile Unterlage, die das neue Knorpelgewebe besser aufnimmt. [3, 4]
• Hüfte: Osteochondroplastik bei Cam-/Pincer-Impingement, Beckenumstellung (PAO) bei Dysplasie, Refixation/Rekonstruktion des Labrums. [1, 11]
• Sprunggelenk: Rekonstruktion der Außenbänder bei Instabilität (in jedem Konzept mitzubehandeln), supramalleoläre oder kalkaneare Korrekturosteotomie bei Rückfußfehlstellung, ggf. mediale Malleolarosteotomie als Zugang. [10]

An der Hüfte: Impingement, Dysplasie und Labrum

An der Hüfte liegt einem Knorpelschaden fast immer eine knöcherne oder strukturelle Ursache zugrunde, deutlich häufiger als am Knie. Wird sie nicht mitbehandelt, hält auch die Knorpeltherapie nicht.

Am häufigsten ist das femoroacetabuläre Impingement (FAI): zusätzlicher Knochen am Schenkelhals (Cam) oder am Pfannenrand (Pincer) stößt bei Bewegung an und schädigt Knorpel und Gelenklippe. Der überschüssige Knochen wird arthroskopisch abgetragen (Osteochondroplastik), damit das Gelenk wieder frei läuft.

Ist die Hüftpfanne zu flach (Dysplasie, zu geringe Überdachung), lastet der Druck auf einer zu kleinen Fläche. Über eine Beckenumstellung (periacetabuläre Osteotomie, PAO) wird die Pfanne neu ausgerichtet und der Kopf wieder ausreichend überdacht.

Die Gelenklippe (Labrum) dichtet das Gelenk ab und verteilt den Druck. Ist sie eingerissen, wird sie nach Möglichkeit refixiert oder rekonstruiert, statt sie zu entfernen. [1, 11]

+  Für medizinisch Interessierte: Diagnostik und Verfahrenswahl an der Hüfte

Beim FAI unterscheidet man den Cam-Typ (asphärischer Kopf-Hals-Übergang, gemessen am Alpha-Winkel, auffällig ab etwa 55°) vom Pincer-Typ (vermehrte oder fehlgerichtete Überdachung, z. B. Retroversion) sowie Mischformen; klinisch fallen ein positiver Impingement-Test und eine verminderte Innenrotation auf. Die Dysplasie zeigt eine zu geringe laterale Überdachung (lateraler Zentrum-Erker-Winkel, LCEA, grenzwertig unter etwa 25°) mit belastungsabhängigen Schmerzen; nicht selten liegt zusätzlich eine Cam-Morphologie vor.

Die knöcherne Korrektur erfolgt meist im selben Eingriff wie die Knorpeltherapie: die Osteochondroplastik arthroskopisch, die Beckenumstellung (PAO) offen. Die Verfahrenswahl am Knorpel folgt wie am Knie der Defektgröße; wegen der kleineren lasttragenden Fläche wird die Knorpelzelltransplantation an der Hüfte bereits ab etwa 1,5–2 cm² empfohlen. Grundlage sind das Positionspapier zur Hüfte und die Daten des Hüftmoduls im Knorpelregister. [1, 11, 13]

Am Sprunggelenk: Instabilität und Fehlstellung

Knorpelschäden am Sprunggelenk sind meist osteochondrale Läsionen des Sprungbeins (Talus) und entstehen oft nach Verletzungen. Zwei Begleitfaktoren entscheiden hier über den Erfolg.

Eine Bandinstabilität (vor allem der Außenbänder) muss nach den Empfehlungen der DGOU in jedem Behandlungskonzept mitbehandelt werden; bleibt sie bestehen, fallen die Ergebnisse schlechter aus. Stabilisiert wird sie durch eine Bandrekonstruktion. [10]

Eine Fehlstellung des Rückfußes (Varus oder Valgus) überlastet einen Gelenkabschnitt. Über eine Korrekturosteotomie (supramalleolär oder am Fersenbein) wird die Achse normalisiert und die Knorpeltherapie geschützt. [10]

Liegt die Läsion schwer zugänglich, kann für den Zugang vorübergehend der Innenknöchel osteotomiert (mediale Malleolarosteotomie) und anschließend wieder fixiert werden. [10]

+  Für medizinisch Interessierte: Verfahrenswahl und Begleitkorrekturen am Sprunggelenk

Nach den DGOU-Empfehlungen richtet sich die Behandlung osteochondraler Talusläsionen nach Größe und Knochenbeteiligung: kleine Läsionen unter etwa 1 cm² ohne knöchernen Defekt werden mit Knochenmarkstimulation (BMS) behandelt, ab etwa 1 cm² wird eine matrixgestützte Deckung (AMIC) empfohlen; für größere oder zystische Läsionen kommen osteochondrale Transplantation oder Knorpelzelltransplantation (ACI) mit Knochenaufbau infrage. Für Minced Cartilage am Talus fehlen belastbare Daten, metallischer Oberflächenersatz bleibt Zweitlinie.

Entscheidend sind die Begleitkorrekturen: Eine laterale Bandinstabilität wird stabilisiert (z. B. Broström-Rekonstruktion), eine Rückfußfehlstellung über eine supramalleoläre oder kalkaneare Osteotomie ausgeglichen. Schwer zugängliche (vor allem posteromediale) Läsionen können über eine mediale Malleolarosteotomie erreicht werden; deren Zusatzrisiko ist gering (späte Komplikationen um etwa 6 %). [10]

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem aufwändigsten Teileingriff: Eine begleitende Osteotomie oder ein Knochenaufbau verlängert in der Regel die Entlastungsphase, eine Bandrekonstruktion ergänzt eigene Reha-Schritte. Die Phasen der Geweberefung und die allgemeine Nachsorge stehen unter Nachbehandlung & Reha. Ergänzend gilt: Die QKG empfiehlt, soweit die Begleiteingriffe (v. a. knöcherne Heilung) es zulassen, ein phasengerechtes, möglichst frühes Belastungskonzept statt langer strikter Entlastung; Näheres im Kapitel Nachbehandlung & Reha.

Evidenz-Ampel: gut belegt und entscheidend, die Mitbehandlung von Begleitpathologien (Achse, Meniskus, Band, Knochen) verbessert die Ergebnisse der Knorpeltherapie deutlich

+  Quellen

1. Hoburg A, Plaaß C, Steens W. Relevanz der Therapie von Begleitpathologien in der knorpelregenerativen Therapie an Hüft-, Knie- und Sprunggelenk. OUP (Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis). 2024;13(3):106–114.
2. Martin R, Jakob RP. Are cartilage repair and restoration procedures in the knee without respecting alignment fruitless? A comprehensive review. J Cartilage Joint Preserv. 2022;2:100074. doi:10.1016/j.jcjp.2022.100074. Ergänzend: Husen M, Custers RJH, Hevesi M, Krych AJ, Saris DBF. The role of proximal tibial osteotomy in joint preservation. J Cartilage Joint Preserv. 2023. doi:10.1016/j.jcjp.2023.100109.
3. Niemeyer P, Albrecht D, Aurich M, et al. Empfehlungen der AG Klinische Geweberegeneration (DGOU) zur Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk. Z Orthop Unfall. 2021/2022. doi:10.1055/a-1663-6807 (zur Adressierung des subchondralen Knochens).
4. Grechenig S, Worlicek M, Penzkofer R, et al. Bone block augmentation from the iliac crest for treatment of deep osteochondral defects of the knee resembles biomechanical properties of the subchondral bone. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019. doi:10.1007/s00167-018-5242-6.
5. Leclerc JT, Dartus J, Labreuche J, et al. Complications and outcomes of trochleoplasty for patellofemoral instability: a systematic review and meta-analysis of 1000 trochleoplasties. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(7):103035. doi:10.1016/j.otsr.2021.103035.
6. von Knoch F, Böhm T, Bürgi ML, von Knoch M, Bereiter H. Trochleaplasty for recurrent patellar dislocation in association with trochlear dysplasia. A 4- to 14-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(10):1331–1335. doi:10.1302/0301-620X.88B10.17834.
7. Nelitz M, Dreyhaupt J, Williams SR, Dornacher D. Combined supracondylar femoral derotation osteotomy and patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation and severe femoral anteversion syndrome: surgical technique and clinical outcome. Int Orthop. 2015;39(12):2355–2362. doi:10.1007/s00264-015-2859-7.
8. Hao K, Niu Y, Feng A, Wang F. Outcomes after derotational distal femoral osteotomy for recurrent patellar dislocations with increased femoral anteversion: a systematic review and meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2023;11(7):23259671231181601. doi:10.1177/23259671231181601.
9. Zinser W, Obwegeser F, Albrecht C, et al. Empfehlungen des Expertenkreis Gelenkserhalt und Knorpelregeneration Österreich zur Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk (in Kooperation mit ÖGOuT und der QKG). 2025. Übersicht mit Tabelle: qkg-gesellschaft.de/artikel/empfehlungen-des-expertenkreis-gelenkserhalt-und-knorpelregeneration-oesterreich-zur-behandlung-von-knorpelschaeden-am-kniegelenk-2025/., Von der QKG mitgetragene Empfehlung; Meniskopexie bei Vorderhorninstabilität, Flake-Fracture-Refixation (Erwachsene < 7 Tage), subchondraler Knochenaufbau ab 3 mm.
10. Walther M, Gottschalk O, Aurich M. Operative management of osteochondral lesions of the talus: 2024 recommendations of the working group „clinical tissue regeneration" of the German Society of Orthopaedics and Traumatology (DGOU). EFORT Open Rev. 2024;9(4):217–234. doi:10.1530/EOR-23-0075. (Bandinstabilität und Fehlstellung sind mitzubehandeln, sonst schlechtere Ergebnisse.)
11. Fickert S, Zinser W, Sobau C, Weber J. Cartilage register of German-speaking countries: 4-year results of the module Hip. KnorpelRegister DGOU (Hüftmodul, Deutschland/Schweiz/Österreich), 2019. (Knorpelschäden der Hüfte fast immer mit knöcherner/struktureller Begleitpathologie.)
12. Thier S, Becher C, Zimmerer A. Diagnostikstandards Knorpeltherapie Knie, OSG, Hüfte. Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis (OUP). 2024;13(3). Themenheft „Begleitpathologien an Hüft-, Knie- und Sprunggelenk".
13. AG Klinische Geweberegeneration der DGOU / Hüftkomitee der AGA. Biologische Rekonstruktion vollschichtiger Knorpelschäden des Hüftgelenks, Positionspapier. 2017. (ACT an der Hüfte wegen kleinerer lasttragender Fläche bereits ab ~1,5–2 cm².)

+  Autor & fachliche Prüfung

Autor

Dr./Univ. Libre de Bruxelles Heino Kniffler

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Mitglied der QKG (Gesellschaft für Knorpelregeneration & Gelenkerhalt)

Fachlich gegengelesen von

Dr. med. Klaus Ruhnau

Facharzt für Orthopädie und Chirurgie
Mitglied der QKG (Gesellschaft für Knorpelregeneration & Gelenkerhalt)

Zuletzt geprüft: Juli 2026 · Nächste Prüfung: Juli 2028