Begleiteingriffe: warum die Knorpel-OP selten allein kommt

Der schönste neue Knorpel hält nicht, wenn die Kräfte, die ihn geschädigt haben, weiter auf ihn einwirken. Deshalb werden bei einer Knorpeltherapie fast immer die Ursachen im Umfeld mitbehandelt: eine schiefe Beinachse, ein fehlender Meniskus, ein instabiles Band oder ein Schaden im Knochen unter dem Knorpel. Diese Begleiteingriffe entscheiden oft mehr über den Erfolg als das Knorpelverfahren selbst.

Warum das Umfeld über den Erfolg entscheidet

Ein Gelenk ist ein Zusammenspiel aus Knorpel, Knochen, Menisken, Bändern und Muskulatur. Ist eine dieser Strukturen gestört, entsteht eine Fehlbelastung, die den Knorpel schädigt, und die eine frische Knorpelreparatur genauso wieder zerstören würde. Studien zeigen deutlich: Wird die Begleitpathologie nicht korrigiert, fallen die Ergebnisse der Knorpeltherapie deutlich schlechter aus. [1, 2]

Deshalb gehört zu jeder Knorpeloperation eine gründliche Umfelddiagnostik (beim Knie einschließlich Ganzbeinröntgen zur Achsbestimmung). Was dabei auffällt, wird nach Möglichkeit im selben Eingriff mitbehandelt. Wie diese Umfeldfaktoren zusammenhängen, steht auch unter Prinzipien und Knorpelschaden und Arthrose.

Achskorrektur: die häufigste Begleitmaßnahme

Der häufigste Begleiteingriff ist die Korrektur der Beinachse. Steht das Bein in O- oder X-Stellung, lastet das Gewicht einseitig auf einem Gelenkabschnitt, genau dort entsteht der Schaden, und dort würde auch eine Reparatur wieder überlastet. Über eine Umstellungsosteotomie wird die Achse deshalb neutral wiederhergestellt, sodass die Last wieder gleichmäßig verteilt ist und die Knorpelreparatur geschützt wird.

Wichtig zur Abgrenzung: Geht es nicht um den Schutz einer Knorpelreparatur, sondern um die Behandlung einer bereits bestehenden einseitigen Arthrose, wird die Achse bewusst leicht überkorrigiert, um das kranke Kompartiment zu entlasten. Diese eigenständige Anwendung, samt Brace-Test, ist unter Umstellungsosteotomien beschrieben. Dieselbe Operation, aber ein anderes Ziel: hier neutral (Schutz), dort überkorrigiert (Entlastung).

Meniskus: der Stoßdämpfer des Gelenks

Der Meniskus verteilt die Last und dämpft Stöße. Fehlt er teilweise oder funktionell, etwa nach einer ausgedehnten Entfernung –, steigt der Druck auf den Knorpel stark an. Deshalb wird der Meniskus nach Möglichkeit erhalten oder repariert (genäht/refixiert); bei funktionellem Verlust kommt in ausgewählten Fällen ein Meniskusersatz (Transplantation) infrage. Ohne einen funktionierenden Meniskus ist der langfristige Erfolg einer Knorpeltherapie gefährdet. Ein neuerer Befund: Bei jugendlichen Knorpel-Knochen-Läsionen der Oberschenkelrolle kann eine Instabilität des Meniskusvorderhorns ursächlich sein, ihre Stabilisierung (Meniskopexie) kann solche Läsionen sogar zur Ausheilung bringen; die Begleitpathologie sollte daher gezielt gesucht werden. [9]

Bandstabilisierung: ohne Stabilität kein Halt

Ist das Gelenk instabil, etwa nach einem Kreuzband- oder Seitenbandriss oder bei wiederkehrender Kniescheibenverrenkung –, wirken bei jedem Schritt Scherkräfte auf den Knorpel, die eine Reparatur immer wieder lösen. Solche Instabilitäten müssen deshalb beseitigt werden, etwa durch eine Bandrekonstruktion (Kreuzband, Seitenband) oder eine Stabilisierung der Kniescheibe. Erst ein stabiles Gelenk gibt der Knorpelreparatur den nötigen Halt.

Kniescheibe: knöcherne Korrekturen bei Instabilität

Wiederkehrende Kniescheibenverrenkungen (habituelle Patellaluxation) haben häufig knöcherne Ursachen, die sich mit einer reinen Bandplastik (MPFL) allein nicht beheben lassen. Zwei Korrekturen sind hier wichtig:

Bei einer Trochleadysplasie ist die Gleitrinne am Oberschenkel, in der die Kniescheibe läuft, zu flach oder fehlgeformt, die Kniescheibe findet keinen sicheren Halt. Die Trochleaplastik vertieft und modelliert diese Rinne neu. Sie senkt die Wiederverrenkungsrate deutlich (in Studien Rezidive im Bereich von rund 2–3 %) und verbessert die Kniefunktion; bei hochgradiger Dysplasie ist sie am wirksamsten in Kombination mit einer MPFL-Plastik.

Ist der Oberschenkelknochen vermehrt nach innen verdreht (erhöhte femorale Antetorsion/Innenrotationsfehlstellung), zieht das die Kniescheibe nach außen und begünstigt die Luxation. Über eine, meist suprakondyläre, Derotationsosteotomie wird der Knochen zurückgedreht und die Kniescheibenführung normalisiert.

In schweren Fällen werden beide knöchernen Korrekturen, Trochleaplastik und Derotationsosteotomie, gemeinsam und zusammen mit der MPFL-Plastik in einem Eingriff durchgeführt. [5, 6, 7, 8]

Bei einer Kniescheibenverrenkung kann zudem ein osteochondrales Fragment abscheren („Flake Fracture"). Ist das Fragment intakt und trägt es einen Knochenanteil, sollte es möglichst früh refixiert werden (bei Erwachsenen innerhalb von etwa 7 Tagen, um ein Aufquellen zu vermeiden); andernfalls wird es entfernt und der Defekt mit einem knorpelregenerativen Verfahren versorgt. Begleitend sind das Patella-Alignment und der Halteapparat mit abzuklären. [9]

Subchondraler Knochenaufbau: das Fundament unter dem Knorpel

Reicht ein Schaden bis in den Knochen unter dem Knorpel (osteochondraler Defekt) oder finden sich dort Zysten oder ein anhaltendes Knochenmarködem, muss dieses Fundament mitbehandelt werden. Beim subchondralen Knochenaufbau wird der Knochendefekt zunächst mit körpereigenem Knochen aufgefüllt (Spongiosa oder kortikospongiöse Zylinder, z. B. vom Beckenkamm), bevor die Knorpelschicht mit einem der Knorpelverfahren verschlossen wird.

Wichtig: Der subchondrale Knochenaufbau wird nie allein durchgeführt, sondern immer zusammen mit einer Knorpeltherapie, deshalb steht er hier bei den Begleiteingriffen. Die Fachgesellschaft empfiehlt, den Knochen bereits ab kleinen Substanzdefekten (etwa 2–3 mm) oder bei Zysten/Sklerose konsequent mitzubehandeln. [3, 4]

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem aufwändigsten Teileingriff: Eine begleitende Osteotomie oder ein Knochenaufbau verlängert in der Regel die Entlastungsphase, eine Bandrekonstruktion ergänzt eigene Reha-Schritte. Die Phasen der Geweberefung und die allgemeine Nachsorge stehen unter Nachbehandlung & Reha. Ergänzend gilt: Die QKG empfiehlt, soweit die Begleiteingriffe (v. a. knöcherne Heilung) es zulassen, ein phasengerechtes, möglichst frühes Belastungskonzept statt langer strikter Entlastung; Näheres im Kapitel Nachbehandlung & Reha.

Evidenz-Ampel: gut belegt und entscheidend, die Mitbehandlung von Begleitpathologien (Achse, Meniskus, Band, Knochen) verbessert die Ergebnisse der Knorpeltherapie deutlich