Wie ein Knorpelschaden festgestellt wird

Viele Menschen kommen mit einem Befund in der Hand aus der Radiologie und verstehen kein Wort. Diese Seite erklärt, welche Untersuchung was zeigt, und was sie nicht zeigen kann. Dabei geht es nicht nur darum, einen Knorpelschaden festzustellen, sondern auch, seine Ursache zu finden, etwa eine Fehlstellung der Beinachse, eine unzureichende Überdachung des Hüftkopfes oder eine Formstörung am Gelenk. Denn nur wenn die Ursache bekannt ist, lässt sich das Gelenk gezielt und dauerhaft behandeln.

Auf dieser Seite: Gespräch & Untersuchung · Ultraschall · Röntgen · MRT · CT · Arthroskopie

Das Gespräch und die Untersuchung

Am Anfang steht immer das Gespräch: Wo tut es weh, wann, wie lange schon? Welche Medikamente und Schmerzmittel nehmen Sie, wie lang ist die Gehstrecke, wie gut klappen Treppauf- und Treppabsteigen, besteht ein Instabilitätsgefühl?

Es folgt die klinische Untersuchung: Schwellung, Rötung, Überwärmung, Beinachse, Muskulatur, Beweglichkeit, Bandstabilität und lokale Druckschmerzen. Wie beweglich und wie stabil ist das Gelenk, wie ist der Gang?

Das klingt selbstverständlich, doch es sind die wichtigsten Schritte. Kein Bild kann sie ersetzen, und viele Befunde lassen sich erst im Zusammenhang mit den Beschwerden richtig einordnen. Die Diagnostik folgt dabei einem Stufenschema: erst Anamnese und körperliche Untersuchung, dann die bildgebenden Verfahren, bei Bedarf ergänzt um biomechanische Untersuchungen wie Beinlänge, Fußstatik und muskuläre Dysbalancen.

Gelenksonografie (Ultraschall)

Der Ultraschall lässt sich direkt in der Praxis einsetzen, ohne Strahlenbelastung, rasch verfügbar und kostengünstig. Er ergänzt die körperliche Untersuchung und zeigt vor allem, was sich an Flüssigkeit und Entzündung im und um das Gelenk abspielt.

Gut sichtbar sind ein Gelenkerguss (Flüssigkeit im Gelenk), eine gereizte oder verdickte Gelenkinnenhaut (Synovitis) sowie eine Bakerzyste in der Kniekehle. Auch knöcherne Randanbauten (Osteophyten) und, in günstiger Lage, Teile des Knorpels lassen sich beurteilen. Für Erguss und Entzündungszeichen ist der Ultraschall empfindlicher als die reine Tastuntersuchung und beim Erguss dem MRT praktisch gleichwertig. Die Befunde stimmen zudem gut mit feingeweblichen Untersuchungen überein. [5][6]

Was der Ultraschall nicht kann: den Knorpel vollständig und in den lasttragenden Zonen beurteilen, denn der Schall dringt nicht durch den Knochen und erreicht nicht alle Gelenkanteile. Für die Knorpeldarstellung bleibt das MRT führend. Die Aussagekraft hängt außerdem stark von der Erfahrung der untersuchenden Person ab, und einheitliche Messgrenzen sind noch nicht abschließend festgelegt. [7]

Sein Stellenwert liegt damit weniger in der Knorpeldiagnostik als in der Beurteilung der Entzündungsaktivität: Der Ultraschall hilft einzuschätzen, ob ein Gelenk aktuell gereizt ist, und kann Gelenkpunktionen oder Injektionen gezielt und sicher steuern.

+  Für medizinisch Interessierte: dynamische Untersuchung und Power-Doppler

Zwei Stärken heben den Ultraschall von den statischen Bildverfahren ab:

• Dynamische Untersuchung: Strukturen lassen sich in Bewegung beurteilen, also unter aktiver oder passiver Führung des Gelenks. Am Knie sind so das Gleiten von Sehnen, ein Schnappphänomen, der Lauf der Kniescheibe oder eine Instabilität in Echtzeit darstellbar, was ein Standbild nicht leisten kann.
• Power-Doppler: Er macht die vermehrte Durchblutung einer gereizten Gelenkinnenhaut sichtbar und trennt so eine aktive Synovitis von einem reizlosen Erguss. Das Signal korreliert mit der Entzündungsaktivität und eignet sich zur Verlaufskontrolle, etwa vor und nach einer Injektion.

Technisch werden hochfrequente Schallköpfe (etwa 10 bis 15 MHz) verwendet, für oberflächennahe Strukturen mit Vorlaufstrecke. Graustufenbild und Power-Doppler werden semiquantitativ (Grad 0 bis 3) nach OMERACT/EULAR eingestuft. [6]

Röntgen

Das Röntgenbild zeigt Knochen, nicht Knorpel. Der Knorpel wird indirekt sichtbar: über die Breite des Gelenkspalts. Ein schmaler Spalt bedeutet, dass Knorpel reduziert ist.

Zusätzlich zeigt das Röntgen knöcherne Anbauten (Osteophyten), Verdichtungen unter dem Knorpel und, besonders wichtig, die Stellung und Form der Knochen. Damit ist das Röntgen nicht nur ein Arthrose-Nachweis, sondern das zentrale Bild, um die Ursache einer Überlastung zu finden: eine Fehlachse am Knie, eine unzureichende Überdachung an der Hüfte oder eine Formstörung am Gelenk. Welche Aufnahmen sinnvoll sind, hängt vom betroffenen Gelenk ab. Wie stark die Arthrose ausgeprägt ist, wird nach Kellgren und Lawrence in Stadien eingeteilt → Schweregrade und Klassifikationen.

Was Röntgen nicht kann: frühe Knorpelschäden erkennen, solange der Gelenkspalt noch normal breit ist.

Röntgen nach Gelenk: Knie · Hüfte · Sprunggelenk

Knie

Zur Grunddiagnostik gehören eine Aufnahme im Stehen (a.p.), eine seitliche Aufnahme und eine tangentiale Aufnahme der Kniescheibe. Für die Beinachse dient die Ganzbeinstandaufnahme. Wichtig: Belastete Aufnahmen in leichter Beugung (Rosenberg) zeigen eine beginnende Gelenkspaltverschmälerung, die auf der gestreckten Aufnahme im Liegen noch verborgen bleibt.

+  Für medizinisch Interessierte: Spezialaufnahmen am Knie

• Standardaufnahmen: Knie a.p. und seitlich (in etwa 30° Beugung) sowie Patella axial (30°).
• Ganzbeinstandaufnahme (unter Belastung): Bestimmung der mechanischen Beinachse. Vor jeder Achskorrektur und vor knorpelregenerativen Eingriffen obligat.
• Rosenberg-Aufnahme (45° Flexion, p.a., belastet): deutlich sensitiver für einen frühen Gelenkspaltverlust an den hinteren Femurkondylen als die gestreckte a.p.-Aufnahme. [8]
• Patellahöhe: bestimmt über den Caton-Deschamps-Index (Normbereich 0,6–1,2) [13] oder den Insall-Salvati-Index [15]; eine Patella alta begünstigt Instabilität, eine Patella baja ein vorderes Anschlagen.

+  Für medizinisch Interessierte: Femoropatellare Zusatzdiagnostik

Bei einem Knorpelschaden hinter der Kniescheibe, bei Fehllauf (Malalignment) oder (Sub-)Luxation der Patella wird gezielt nach der Ursache gesucht. Klinische Hinweise sind ein vergrößerter Q-Winkel (Männer 14±3°, Frauen 17±3°), ein positives J-sign, eine „schielende" Patella bei erhöhter femoraler Innentorsion sowie ein vermehrter Patella-Tilt.

• Patella axial (30°): Lateralisation, Tilt und Trochleadysplasie. Beurteilt werden der Sulcuswinkel (Normbereich etwa 138 bis 142°, über 145° spricht für eine Trochleadysplasie) und die Wiberg-Klassifikation der Patellaform.
• Streng seitliche Aufnahme: Patellahöhe (alta/baja) und Zeichen der Trochleadysplasie (z.B. crossing-sign), klassifiziert nach Dejour. [14]
• Patella-Defilée in 30°, 60° und 90° Beugung: femoropatellares Gleitlager über den Beugungsverlauf, mit Tilt und Subluxation. [9]
• TT-TG-Abstand (Tuberositas tibiae zu Trochlea groove, im CT oder MRT): normal unter 15 mm, pathologisch ab 20 mm; alternativ der TT-PCL-Abstand (unter 24 mm). Ein erhöhter Wert erklärt eine Lateralisation der Patella. [14]
• Rotationsmessung von Femur und Tibia (CT oder MRT, im Seitenvergleich): eine erhöhte femorale Innentorsion führt über eine Hyperpression zum femoropatellaren Knorpelschaden. Entscheidend ist der Seitenvergleich, nicht ein starrer Absolutwert.

Hüfte

An der Hüfte geht es besonders oft darum, die Ursache einer frühen Arthrose (sogenannte Präarthrotische Deformitäten) zu erkennen. Zwei Formstörungen stehen im Vordergrund: die Hüftdysplasie (zu geringe knöcherne Überdachung des Hüftkopfes, dadurch Instabilität und punktuelle Überlastung) und das femoroazetabuläre Impingement (FAI, eine Formstörung des Schenkelhalses oder/und der Hüftpfanne, die zu früherem knöchernen Anschlag zwischen Schenkelhals und Pfannenrand führen). Beide belasten Knorpel und Labrum und können langfristig zur Arthrose führen. Grundlage sind eine Beckenübersichtsaufnahme und eine axiale Aufnahme oder Rippstein II-Aufnahme und eine Faux-Profil-Aufnahme. [10]

Wichtig ist dabei: Eine knöcherne Formvariante allein ist noch keine Erkrankung. Viele Menschen haben eine Cam- oder Pincer-Form, ohne je Beschwerden zu bekommen. Von einem Impingement-Syndrom (FAIS) spricht man erst, wenn typische Beschwerden, der Untersuchungsbefund und die Bildgebung zusammenpassen. Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste oder Hüfte, etwa bei Sport, tiefem Sitzen oder starken Beuge- und Drehbewegungen.

+  Für medizinisch Interessierte: Spezialaufnahmen und Messwerte an der Hüfte

Röntgen

• Beckenübersicht a.p. (standardisiert, Beine ca. 15° innenrotiert): Grundlage für die knöchernen Kennlinien. Wichtige Messwerte: LCE-Winkel (laterale Überdachung; deutliche Dysplasie unter etwa 20°, Grenzbereich 20 bis 25°, Überdachung/Pincer über etwa 39°), Pfannendachwinkel (Tönnis-Winkel; bei Dysplasie erhöht > 13°), Überkreuzungszeichen (azetabuläre Retroversion), CCD-Winkel (Coxa vara unter 125°, Coxa valga ab 140°) sowie der Arthrosegrad nach Tönnis (0 bis 4).
• Axiale Aufnahme, bevorzugt modifizierte Dunn-Projektion (45° Hüftbeugung) oder Rippstein II-Aufnahme: Bestimmung des Alpha-Winkels zur Cam-Deformität (pathologisch über etwa 50-55°).
• Faux-profil-Aufnahme (nach Lequesne): Beurteilung der vorderen Überdachung (VCA-Winkel).

Ein einzelner Messwert genügt nicht. Entscheidend ist die gesamte dreidimensionale Form und Orientierung des Gelenks (seitliche und vordere Überdachung, Pfannenneigung und -version, femorale Drehstellung), zusammen mit Beschwerden und klinischem Befund.

Referenzwerte nach [10] und [11].

MRT

• Zu den üblichen Sequenzen
  • Beckenübersicht MRT,
  • betroffene Hüfte frontal, axial und sagittal zur Beurteilung von Knochenmarködemen, Knorpel- und Labrumschäden

braucht es radiäre Sequenzen des Hüftkopfes und Schenkelhalses um die Schenkelhalsachse, um die Lokalisation und das Ausmaß einer Cam-Deformität erkennen zu können. Auch hier kann der Alpha-Winkel nach Nötzlie (pathologisch über etwa 50-55°) bestimmt werden.

• Bei klinischen Anzeichen einer deutlich verminderten oder vermehrten Antetorsion des Schenkelhalses oder Version der Hüftpfanne müssen noch zusätzliche spezielle MRT Ergänzungen mit Sequenzen zeitgleich durchs Kniegelenk erstellt werden. Daraus kann dann bei Spezialisten der AT-Winkel nach Murphy und der Pfannenversionswinkel berechnet werden. Diese Analysen braucht es bei komplexen Kombinationsdeformitäten.

Sprunggelenk (OSG)

Am oberen Sprunggelenk werden die Aufnahmen möglichst im Stehen unter Belastung angefertigt, weil sich belastungsabhängige Fehlstellungen erst dann zeigen und die Aufnahmen besser reproduzierbar sind. Zur Grunddiagnostik gehören eine a.p.-Aufnahme als Mortise-Aufnahme (leichte Innenrotation) und eine seitliche Aufnahme; für die Rückfußachse dient die Saltzman-Aufnahme.

+  Für medizinisch Interessierte: Spezialaufnahmen am Sprunggelenk

• Belastete Aufnahmen bevorzugen: Fuß in Funktionsstellung, höhere Reproduzierbarkeit und Darstellung belastungsabhängiger Pathologien.
• Mortise-Aufnahme (OSG a.p., ca. 15 bis 20° Innenrotation): freie Darstellung der Malleolengabel und des Gelenkspalts im medialen und lateralen Kompartiment.
• Seitliche Aufnahme: tibiotalarer Gelenkspalt, vordere und hintere Osteophyten (anteriores/posteriores Impingement).
• Saltzman-Aufnahme (Rückfuß-Ansicht): Bestimmung der Rückfußachse (Varus/Valgus), wichtig für die Planung von Umstellungen. [12]
• Gehaltene Funktionsaufnahmen (Taluskippung, Talusvorschub): bei Verdacht auf eine Bandinstabilität; der routinemäßige Einsatz ist umstritten.

MRT (Kernspintomographie)

Die MRT ist die wichtigste Untersuchung für den Knorpel. Sie stellt Knorpel, Menisken, Bänder, Gelenkinnenhaut und den Knochen unter dem Knorpel dar, ohne Strahlenbelastung.

Besonders aussagekräftig ist der Blick auf den subchondralen Knochen: Ein Knochenmarködem dort ist häufig der eigentliche Schmerzort und geht sichtbaren Knorpelschäden oft voraus.

Was die MRT nicht kann: die Festigkeit des Knorpels beurteilen. Ein Knorpel kann im Bild vorhanden, aber weich und nicht mehr belastbar sein.

+  Für medizinisch Interessierte: Sequenzen und Scores

In der Praxis werden 1,5- oder 3-Tesla-Geräte eingesetzt. Für die Knorpelbeurteilung sind eine hohe Auflösung (in der Ebene etwa 0,2 bis 0,4 mm) und dünne Schichten (unter 2 mm bei 2D-, unter 1 mm bei 3D-Sequenzen) wünschenswert; die Befundung durch eine im Knorpel erfahrene Radiologin oder einen erfahrenen Radiologen ist besonders nach Operationen wichtig. Beurteilt werden Lage, Größe und Tiefe des Schadens, Signalverhalten und Oberfläche des umgebenden Knorpels sowie der subchondrale Knochen.

Knorpelsensitive Sequenzen (fettgesättigte PD-gewichtete und 3D-Gradientenecho-Sequenzen) sind Standard. Kompositionelle Verfahren wie T2-Mapping, dGEMRIC und T1rho erlauben eine Beurteilung von Kollagenorganisation und Proteoglykangehalt vor dem morphologischen Substanzverlust, sind für die klinische Routine aber in der Regel nicht erforderlich.

Zur standardisierten Einschätzung eines unbehandelten fokalen Knorpel- oder osteochondralen Defekts vor einer möglichen Operation dient der AMADEUS-Score (Area Measurement And DEpth and Underlying Structures), ein MRT-basiertes System, das Defektfläche, -tiefe und die darunterliegenden Strukturen erfasst (Gesamtscore 0–100, Schweregrade I–IV). [3]

Zur Verlaufsbeurteilung nach knorpelregenerativen Eingriffen ist der MOCART-Score (Magnetic Resonance Observation of Cartilage Repair Tissue) etabliert; die überarbeitete Fassung MOCART 2.0 ist die aktuell empfohlene Version. [4]

CT (Computertomographie)

Die Computertomographie ist mit einer höheren Strahlenbelastung verbunden als das Röntgen und zeigt keinen Knorpel, trotzdem hat sie ihre klare Berechtigung. Sie stellt den Knochen dreidimensional und sehr detailliert dar und ist dem MRT in zwei Situationen überlegen:

• Subchondrale Zysten (Hohlräume im Knochen direkt unter dem Knorpel) lassen sich im CT in ihrer Ausdehnung genauer beurteilen. Im MRT werden sie mitunter unterschätzt: Tatsächlich sind sie oft deutlich ausgedehnter, als das Kernspinbild vermuten lässt. [1]
• Torsionsfehlstellungen, Verdrehungen von Oberschenkel (Femur) oder Schienbein (Tibia): Mit einem Spiral-CT lassen sich diese präzise ausmessen. Im MRT gelingt das schwerer, und die Messung steht nicht überall zur Verfügung. Sie ist unerlässlich, um die Indikation für Torsionsosteotomien zu stellen, besonders bei komplexen Formen der Kniescheiben-Instabilität. [2]

Welche Untersuchung sinnvoll ist, entscheidet also die Fragestellung: Für den Knorpel bleibt das MRT führend, für knöcherne Details und die Achs-/Torsionsplanung kann das CT unverzichtbar sein.

Arthroskopie (Gelenkspiegelung)

Die Arthroskopie ist die genaueste Methode, sie zeigt alle Knorpel- und Meniskusschäden, den Zustand der Gelenkschleimhaut sowie Kreuzbandverletzungen direkt, und der Knorpel lässt sich mit einem Tasthaken auf Festigkeit prüfen. Genau deshalb basieren die Klassifikationen auf arthroskopischen Befunden.

Auch die Größe des Knorpelschadens lässt sich arthroskopisch sehr genau bestimmen, und in der Realität ist der Defekt fast immer größer, als das MRT vermuten lässt. Das hat wesentlichen Einfluss auf die Wahl des Therapieverfahrens. Zusätzlich lässt sich beurteilen, ob die subchondrale Knochenlamelle (die Knochenschicht direkt unter dem Knorpel) mitbetroffen und beschädigt ist. Der Knochen selbst (Knochenmarködeme) lässt sich in der diagnostischen Arthroskopie nicht bewerten.

Sie ist allerdings ein operativer Eingriff. Als reine Untersuchung wird sie heute zurückhaltend eingesetzt; ihr Stellenwert ist infolge der verbesserten MRT-Diagnostik zurückgegangen. Leitliniengerecht erfolgt sie in aller Regel als therapeutischer Eingriff mit diagnostischem Anteil, also dann, wenn ohnehin eine Behandlung geplant ist oder die Bildgebung keine Klärung bringt.

Weiterlesen

• Schweregrade und Klassifikationen →Wie ein Befund eingeteilt wird, von Kellgren-Lawrence bis Outerbridge.
• Behandlungsmöglichkeiten →Was nach der Diagnose kommt: der Weg von konservativ bis operativ.
• Knorpelschaden und Arthrose →Was hinter dem Befund steckt und wie er entsteht.
• Zurück zur Übersicht: Grundlagen →

+  Quellen

1. Chan WP, Lang P, Stevens MP, et al. Osteoarthritis of the knee: comparison of radiography, CT, and MR imaging to assess extent and severity. AJR American Journal of Roentgenology. 1991;157(4):799–806.
2. Barton KI, Boldt KR, Sogbein OA, et al. Femoral internal torsion greater than twenty-five degrees and/or external tibial torsion greater than thirty degrees as measured by computed tomography are threshold values for axial alignment correction in patellofemoral instability. Journal of ISAKOS. 2024;9(3):386–393.
3. Jungmann PM, Welsch GH, Brittberg M, et al. Magnetic Resonance Imaging Score and Classification System (AMADEUS) for Assessment of Preoperative Cartilage Defect Severity. Cartilage. 2017;8(3):272–282.
4. Schreiner MM, Raudner M, Marlovits S, et al. The MOCART (Magnetic Resonance Observation of Cartilage Repair Tissue) 2.0 Knee Score and Atlas. Cartilage. 2021;13(1_suppl):571S–587S.
5. Sarmanova A, Hall M, Moses J, et al. Synovial changes detected by ultrasound in people with knee osteoarthritis: a meta-analysis of observational studies. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(8):1376–1383.
6. D'Agostino MA, Conaghan P, Le Bars M, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part 1: prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64(12):1703–1709.
7. Keen HI, Wakefield RJ, Conaghan PG. A systematic review of ultrasonography in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68(5):611–619.
8. Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, et al. The forty-five-degree posteroanterior flexion weight-bearing radiograph of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(10):1479–1483.
9. Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, Cool CR. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(7):1391–1396.
10. Meier MK, Lerch TD, Hanke MS, Tannast M, Steppacher SD, Schmaranzer F. Bildgebung in der gelenkerhaltenden Hüftchirurgie. Radiologe. 2022;62(3):271–284. doi:10.1007/s00117-022-00973-0.
11. Tannast M, Hanke MS, Zheng G, Steppacher SD, Siebenrock KA. What Are the Radiographic Reference Values for Acetabular Under- and Overcoverage? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(4):1234–1246.
12. Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int. 1995;16(9):572–576.
13. Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H. Les rotules basses. À propos de 128 observations. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1982;68(5):317–325.
14. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994;2(1):19–26.
15. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology. 1971;101(1):101–104.

+  Autor & fachliche Prüfung

Autor

Dr./Univ. Libre de Bruxelles Heino Kniffler

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Mitglied der QKG (Gesellschaft für Knorpelregeneration & Gelenkerhalt)

Fachlich gegengelesen von

Dr. med. Klaus Ruhnau

Facharzt für Orthopädie und Chirurgie
Mitglied der QKG (Gesellschaft für Knorpelregeneration & Gelenkerhalt)

Zuletzt geprüft: Juli 2026 · Nächste Prüfung: Juli 2028